Doorgaan naar inhoud
Home
Over
Wat we doen
Retraites
Ceremonies
Individuele ceremonie
Ademwerk
Karmapot
Plantmedicijn
Ayahuasca
San Pedro | Huachuma
Psilocybine
Rapé
Locaties
Nederland – regio Amsterdam
Nederland – regio Deventer
Nederland – regio Zaltbommel
Testimonials
Contact
Agenda
Menu
Home
Over
Wat we doen
Retraites
Ceremonies
Individuele ceremonie
Ademwerk
Karmapot
Plantmedicijn
Ayahuasca
San Pedro | Huachuma
Psilocybine
Rapé
Locaties
Nederland – regio Amsterdam
Nederland – regio Deventer
Nederland – regio Zaltbommel
Testimonials
Contact
Agenda
Intake San Pedro / Magic Mushroom
Heb je eerder met San Pedro / Magic Mushroom gereisd?
Ja
Nee
Kan je ons iets vertellen over die ervaring?
Heb je ervaring met andere psychedelica? (lsd, magic mushrooms, truffels, changa, bufo, san pedro, peyote, Ayahuasca, ...?)
Ja
Nee
Kan je ons iets vertellen over die ervaring?
Kun je kort wat vertellen over wat je motiveert om deze reis aan te gaan, met welke intenties je aan de slag zou willen gaan en/of wat je zou willen helen?
Hoe schat je je eigen gevoeligheid voor middelen in? (bijvoorbeeld alcohol, energieën, medicatie of sfeer...)
laag
gemiddeld
hoog
Hoe diep wil je duiken?
kopje onder
aan oppervlakte blijven
er tussenin
Selecteer in de volgende lijst de aandoeningen waar jij momenteel of in het verleden last van hebt gehad:
Lage Bloeddruk
Hoge Bloeddruk
Hartaandoening
Epilepsie
Aneurysma
Diabetes/Prediabetes
Chronische Pijn
Migraine
Kanker/Tumor
Hersenbloeding
Autoimmuunziekte
Astma
Maagzweer
Hersenletsel
Neurologische aandoening
Lichamelijke Handicap
Hyperthyreoïdie
Geen van Alle
Zijn er andere aandoeningen die hierboven niet genoemd worden die je hebt of hebt gehad?
Ja
Nee
Selecteer in de volgende lijst psychische aandoeningen waar jij momenteel of in het verleden last van hebt gehad:
Psychotische episodes
Periodes van Paranoïde gevoelens
Angststoornis / Paniekaanvallen
Meervoudige persoonlijkheidsstoornis
Bipolaire stoornis
Borderline persoonlijkheidsstoornis
Klinische depressie
Automutilatie (zelfbeschadiging)
Post traumatische stressstoornis
Suïcidale neigingen
Obsessief compulsieve stoornis
Eetstoornis
Dissociatieve stoornis
ADHD / ADD
Autisme
Geen van Alle
Zijn er andere psychische aandoeningen die hierboven niet genoemd worden die je hebt of hebt gehad? Zo ja, graag specificeren:
Ja
Nee
Heb je ooit ernstig lichamelijk letsel/trauma opgelopen?
Ja
Nee
Ben je bewust van enige vorm van seksueel, psychologisch of emotioneel misbruik in je verleden?
Ja
Nee
Heb je momenteel, of in de afgelopen 2 maanden, antidepressiva gebruikt?
Ja
Nee
Zijn er buiten Antidepressiva andere medicijnen die je momenteel gebruikt? (Voorgeschreven door een arts of zonder recept)
Ja
Nee
Gebruik je natuurlijke supplementen, geneeskrachtige kruiden of vitaminen? (St. Janskruid, 5-HTP, Kava, kratom etc.)?
Ja
Nee
Heb je in de afgelopen maanden (straat)drugs gebruikt?
Ja
Nee
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?
Ja
Nee
Kun je - voor zover je hier iets over weet - iets vertellen over hoe je geboorte is verlopen?
Ja
Nee
Heb je in je leven traumatische ervaringen opgedaan die je in de intake nog niet hebt genoemd? Dit kan ook het overlijden van naasten betreffen.
Ja
Nee
Zijn er bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om te weten, opdat we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden tijdens je reis?
Ja
Nee
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld
Δ
error:
Content is protected !!
Scroll naar boven
Scroll naar boven
Thank you!
Jouw review verschijnt zo snel mogelijk op de website ! Dank !