Heb je eerder Ayahuasca gedronken?JaNee
Kan je ons iets vertellen over die ervaring?
Heb je ervaring met andere psychedelica? (lsd, magic mushrooms, truffels,changa, bufo, san pedro, peyote, …?)JaNee
Kun je kort wat vertellen over wat je motiveert om Ayahuasca te drinken, metwelke intenties je aan de slag zou willen gaan en/of wat je zou willen helen?
Selecteer in de volgende lijst de aandoeningen waar jij momenteel of in het verledenlast van hebt gehad:Lage BloeddrukHoge BloeddrukHartaandoeningEpilepsieAneurysmaDiabetes/PrediabetesChronische PijnMigraineKanker/TumorHersenbloedingAutoimmuunziekteAstmaMaagzweerHersenletselNeurologische aandoeningLichamelijke HandicapHyperthyreoïdieGeen van Alle
Zijn er andere aandoeningen die hierboven niet genoemd worden die je hebt ofhebt gehad?JaNee
Selecteer in de volgende lijst psychische aandoeningen waar jij momenteel of inhet verleden last van hebt gehad:Psychotische episodesPeriodes van Paranoïde gevoelensAngststoornis / PaniekaanvallenMeervoudige persoonlijkheidsstoornisBipolaire stoornisBorderline persoonlijkheidsstoornisKlinische depressieAutomutilatie (zelfbeschadiging)Post traumatische stressstoornisSuïcidale neigingenObsessief compulsieve stoornisEetstoornisDissociatieve stoornisADHD / ADDAutismeGeen van Alle
Zijn er andere psychische aandoeningen die hierboven niet genoemd worden dieje hebt of hebt gehad? Zo ja, graag specificeren:JaNee
Heb je ooit ernstig lichamelijk letsel/trauma opgelopen?JaNee
Ben je bewust van enige vorm van seksueel, psychologisch of emotioneel misbruikin je verleden?JaNee
Heb je momenteel, of in de afgelopen 2 maanden, antidepressiva gebruikt?JaNee
Zijn er buiten Antidepressiva andere medicijnen die je momenteel gebruikt?(Voorgeschreven door een arts of zonder recept)JaNee
Gebruik je natuurlijke supplementen, geneeskrachtige kruiden of vitaminen? (St.Janskruid, 5-HTP, Kava, kratom etc.)?JaNee
Heb je in de afgelopen maanden (straat)drugs gebruikt?JaNee
Ben je zwanger of geef je borstvoeding?JaNee
Kun je – voor zover je hier iets over weet – iets vertellen over hoe je geboorte isverlopen?JaNee
Heb je in je leven traumatische ervaringen opgedaan die je in de intake nog niethebt genoemd? Dit kan ook het overlijden van naasten betreffen.JaNee
Zijn er bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die belangrijk zijn om teweten, opdat we jou zo goed mogelijk kunnen begeleiden tijdens je reis?JaNee
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld
Δ
Username
Password
Remember Me
Jouw review verschijnt zo snel mogelijk op de website ! Dank !
